TÜRKÇE VAKA TARTIŞMA-1

VAKA 1 :

70 yaşında erkek hasta.Nazofarenks posterior duvarında, sol parasantral yerleşimli, yaklaşık 30×16 mm boyutlarında bir lezyon.”

• Posterior duvar

• Sol parasantral

• Rosenmüller fossaya doğru parmak benzeri uzanım

  
  

MR’da ;

T1A  da  izointens

T2’de BOS’a göre daha düşük sinyalli ama hiperintens

FLAIR  sekanslarda belirgin parlak

  Bu noktada akla ilk gelen tanı şuydu:👉 Yoğun içerikli bir Thornwaldt kisti ?

 🚩 Ancak hastanın yakın tarihli bir BT incelemesi mevcuttu. BT tetkikinde lezyonun dansitesi  yaklaşık 60–70 HU ölçülüyordu.

🔴 BT’de 60–70 HU

• Bu HU değeri basit kist için yüksek

• Thornwaldt kisti genelde:

  • 10–30 HU (seröz)

  • Nadiren proteinli ise 40–50 HU

    
    

    ➡ 60–70 HU = gerçek yumuşak dokuya çok yakın

🚩 Ayrıca lezyon Rosenmüller fossaya doğru uzanıyordu.

🔴 Rosenmüller fossaya belirgin uzanım

• Thornwaldt genelde orta hatta olur

• Rosenmüller fossa uzanımı NPC (nazofarenks karsinomu) için klasik yer

*İşte bu noktada akla gelen soru  “acaba bu vaka sadece bir kist mi, yoksa daha fazlası mı? “  oldu.

Şu soruların cevabı çok belirleyici:

1️Kontrast sonrası bakıldı mı?

• ❌ Enhancement varsa → kist değil

• ✅ Sadece duvar incecik boyanıyorsa → kist lehine

• 
  

2️Difüzyon (DWI)

• Kist: genelde restriksiyon yok

• Solid tümör: restriksiyon olabilir

• 
  

3️Nazofarenks mukozası

• Üzerinde mukozal kalınlaşma / asimetri var mı?

• Eustachi tüp ağzında eşlik eden  değişiklik?

   Ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmesi gerekenler

🔹 1. Nazofarenks karsinomu (erken / submukozal)

• Düzgün konturlu olabilir (özellikle erken evrede)

• Rosenmüller fossayı sever

• T1 izo

• T2 BOS’tan daha düşük hiper olabilir

• BT’de 70–80 HU → çok uyarıcı

• Kontrast sonrası bakıldı mı?

  👉 Solid-enhancement varsa Thornwaldt dışlanır

• 
  

🔹 2. Lenfoid hiperplazi / submukozal lenfoid doku

• Yaş 70 → malignite lehine ama

• Düzgün kontur

• Yumuşak doku densitesi

• Genelde simetrik olur ama tek taraflı olabilir

• 
  

🔹 3. Mukus retansiyon kisti

• Genelde orta hatta ve küçük boyutta olur, lateral uzanım nadir

• Genç ve çocuk/ergenlerde daha sık

• T2 sinyali yüksek (BOS gibi)

• BT HU düşük (yaklaşık 10-40 HU)

Elimizde kontrastlı bir inceleme yoktu ancak arşive dönüp baktığımızda hastanın 4 yıl öce çekilmiş bir Beyin MR ve Beyin Dİffüzyon MR tetkikinin olduğunu gördük .

Lezyon 4 yıl önce de boyut ve morfoloji olarak aynı idi.

Hastanın 4 yıl önceki  aksial T1 A ve T2A imajları

   Ve lezyon diffüzyon kısıtlaması göstermiyordu.

DWI                                                                         ADC

🔑 En kritik iki veri (tanıyı kilitleyen)

1️. Zaman faktörü

• 4 yıldan beri aynı boyutta / aynı morfolojide

• Progressyon yok

  ➡ Nazofarenks karsinomu pratik olarak dışlanır

• 
  

2️Difüzyon

• Restriksiyon yok

  ➡ Solid malign lezyon olasılığı çok düşer

• 
  

Bu iki bilgi bir araya geldiğinde, daha önceki tüm kırmızı bayraklar önemini büyük ölçüde kaybediyor.

 Şimdi geriye ne kalıyor?

✅ Thornwaldt kisti – proteinli / yoğun içerikli tip

✔ Posterior nazofarenks yerleşimi

✔ Düzgün sınırlı

✔ T1 izo

✔ T2 BOS’tan düşük hiperintens (proteinli içerik)

✔ FLAIR sekansta parlak

✔ DWI negatif

✔ Yıllar içinde stabil

✔ BT’de yüksek HU → yoğun sekresyon / mukoid içerik

👉 60–70 HU artık dezavantaj değil, aksine “kronik, koyulaşmış içerik” göstergesi.

🔍 Rosenmüller fossaya uzanım konusu

Bu nokta hâlâ kafa karıştırıcı olabilir ama:

• Thornwaldt kisti genişledikçe lateralize olabilir

• “Parmak gibi” uzanım → kist herniasyonu / mukozal cep içine dolma

• Mukozal infiltrasyon, kemik destrüksiyonu, efüzyon yok

➡ Benign davranış lehine

🧾 Rapor cümlesi 

“Nazofarenks posterior duvarında, sol parasantral yerleşimli, Rosenmüller fossaya doğru uzanan, düzgün sınırlı, T1 izointens, T2’de BOS’a göre daha düşük sinyalli hiperintens, FLAIR sekanslarda belirgin hiperintens,BT de yüksek dansite veren ancak difüzyon kısıtlaması göstermeyen ve 4 yıl önceki imajlarla kıyaslandığında boyut ve morfolojisi stabil izlenen lezyon, protein içeriği yüksek Thornwaldt kisti ile uyumlu düşünülmüştür.